Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de trastorno delirante sólo se establece cuando la idea delirante no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a enfermedad médica pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Por ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples (p. ej., «alguien entra en mi habitación por las noches y roba mi ropa») en la fase inicial de una demencia tipo Alzheimer serían diagnosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas delirantes. Un trastorno psicótico inducido por sustancias, especialmente el debido a estimulantes como las anfetaminas o la cocaína, puede ser transversalmente idéntico en su sintomatología al trastorno delirante, pero, en general, se diferencia por la relación cronológica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisión de las creencias delirantes.

El trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los demás síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones auditivas o visuales acusadas, ideas delirantes extrañas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos). Comparado con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral y social.

Puede resultar difícil distinguir los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del trastorno delirante, porque los síntomas psicóticos asociados a los trastornos del estado de ánimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no extrañas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva asociados síntomas afectivos. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los síntomas afectivos. Debe realizarse el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Si bien los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente son leves, remiten en tanto que persisten los síntomas delirantes y no son tributarios de un diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo. A veces, síntomas afectivos que cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo están superpuestos a la alteración delirante. El trastorno delirante sólo puede diagnosticarse si la duración total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante (p. ej., el equivalente delirante del trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.

Los sujetos con un trastorno psicótico compartido pueden presentar síntomas parecidos a los que se observan en el trastorno delirante, pero la alteración tiene una etiología y un curso característicos. En el trastorno psicótico compartido las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, son formalmente idénticas a las de esa otra persona y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante por el hecho de que los síntomas delirantes duran menos de 1 mes. Puede hacerse un diagnóstico de trastorno psicótico no especificado si no se dispone de información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos o para determinar si los síntomas presentes son provocados por alguna sustancia o son la consecuencia de alguna enfermedad médica.

Puede resultar difícil diferenciar la hipocondría (especialmente con poca conciencia de enfermedad) del trastorno delirante. En la hipocondría, el temor o la preocupación de tener una enfermedad grave se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede contemplar la posibilidad de no tener la enfermedad temida). El trastorno dismórfico implica una preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico. Muchos sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que la visión que tienen de su aspecto está distorsionada. Sin embargo, una proporción significativa de los sujetos cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno dismórfico sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, puede diagnosticarse tanto un trastorno dismórfico como un trastorno delirante, tipo somático. A veces es difícil establecer los límites entre el trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con poca conciencia de enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo para reconocer que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irrazonables se da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos y la obsesión puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de alguien por el hecho de haberlo deseado). Si las obsesiones evolucionan hacia creencias delirantes persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clínico, puede ser adecuado realizar un diagnóstico adicional de trastorno delirante.

En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el trastorno delirante, no hay creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con un trastorno delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».