TRASTORNO DELIRANTE

El trastorno delirante se caracteriza porque sus síntomas principales son los delirios. Este trastorno se llamó con anterioridad “paranoia” o “trastorno delirante”. Estos términos, no obstante, implican de forma incorrecta que el contenido de los delirios es siempre persecutrio, y esto no es cierto. Los delirios pueden ser de grandiosidad, erotomaníacos, celotípicos, somáticos y mixtos.
El trastorno delirante debe diferenciarse de la esquizofrenia y de los trastornos de los estados de ánimo. Aunque los pacientes con un trastorno delirante pueden tener un animo concordante con el contenido de sus delirios, no se evidencia la dominancia de los síntomas afectivos que se observa en los trastornos de estado de ánimo. De forma similar, los pacientes con este trastorno difieren de los esquizofrénicos en que la naturaleza de sus delirios no es tan extravagante. (“ej: ser perseguido por el FBI ” que es altamente improbable pero no imposible, como “ser controlado por marcianos” que no es posible). Los pacientes con un trastorno delirante también carecen de otros síntomas que se observan en la esquizofrenia, como alucinaciones, aplanamiento afectivo, y otros síntomas adicionales de trastornos del pensamiento.

HISTORIA

El antiguo nombre del trastorno delirante, “paranoia” , derivaba de los palabras griegas que significaba conocimiento paralelo. En este sentido, “paranoía” se utilizó históricamente para describir una variedad de estados mentales, incluidos la demencia y el delirium. Es su moderna utilización implica una extrema suspicacia que no se basa normalmente en una evaluación realista de la situación.
En 1818 johann Christian heinroth introdujo el concepto básico de la paranoia en la cicatria cuando describió trastornos del intelecto bajo el término de “verrucktheit”. En 1938 el psiquiatra francés jean etienne Dominique acuño el térnimo “monomanía” para caracterizar los delirios en los que no estaba afectado el razonamiento lógico o la conducta general.
Otros autores importantes en la historia del concepto del delirio o trastorno delirante fueron Karl Ludwig kahlbaum, Email Kraepelin, Eugen Bleuler, Sigmund Freud.

Etiología

Como ocurre con lamayoría de los trastornos psiquiátricos, se desconoce cual es la causa del trastorno delirante.
Es más, los pacientes que normalmente reciben este diagnostico presentan con toda probabilidad una patología heterogénea donde predominan los delirios. El concepto central en el que hay que apoyarse para hablar de la etiología es la diferenciación de este trastorno de la esquizofrenia y de los trastornos del estado de ánimo. El trastorno es mucho más infrecuente que los dos anteriores, lo que sugiere que es un trastorno diferente. Además el trastorno delirante empieza más tarde que la esquizofrenia y tiene una predominancia femenina menor que la que se observa en los trastornos del estado de ánimo. Los datos más convincentes provienen de los estudios con familias que constatan una mayor prevalencia de este trastorno y de los rasgos de personalidad relacionados (suspicacia, celos y reserva con los demás.) En los parientes de los pacientes afectos de este trastorno. Estos estudios no han aportado datos sobre mayor incidencia de esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo en familiares de pacientes con trastorno delirante, ni de una mayor incidencia de trastornos delirantes entre familiares de pacientes esquizofrénicos

Factores biológicos
Gran cantidad de patologías medicas no psiquiátricas y de sustancias pueden causar delirios, lo cual indica que éstos pueden tener una causa orgánica.
Las patologías neurologías que más se asocian a los delirios son las que afectan al sistema límbico y ganglios básales. Los pacientes que sufren delirios originados por una patología neurológica en ausencia de un deterioro intelectual tienden a tener delirios complejos similares a los de los pacientes con un trastorno delirante.
El trastorno delirante puede aparecer como una respuesta normal a experiencias anómalas en el ambiente, en el sistema nervioso periférico o en el sistema nervioso central

Factores psicodinámicos
Los especialistas observan clínicamente que lso pacientes con un trastorno delirante están socialmete aislados y han conseguido menos logros de los esperables. Las teorías psicodinámicas que hacen referencia a la causa y evolución de los síntomas delirantes hacen suposiciones acerca de que los pacientes son personas hipersensibles y con unos mecanismos del yo muy concretos. Formación reactiva, proyección y negación.
Freud creía que los delirios más que síntomas de un trastorno eran parte de un proceso de curación. En 1896 describió la proyección como el principal mecanismo de defensa de la paranoia. Más tarde, Freud leyó memories of my nervous illness, un relato autobiográfico de Daniel Paul Shreber. Aunque nunca le conoció personalmente, teorizó desde la revisión de su autobiografía que el yo se defendía de las tendencias homosexuales inconscientes mediante la negación y la proyección.

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes (Criterio A). No debe realizarse el diagnóstico de trastorno delirante si el sujeto ha presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Si hay alucinaciones visuales o auditivas, no son importantes, y puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias (y ser importantes) en relación con el tema delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación o la percepción de que uno emite un olor insoportable por algún orificio corporal asociada a ideas de autorreferencia). Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño (Criterio C). Si se presentan episodios afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, la duración total de estos episodios es relativamente breve en comparación con la duración total de los períodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., cocaína) o a enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus eritematoso sistémico) (Criterio E).

Aunque la consideración de que las ideas delirantes sean o no extrañas es especialmente importante para diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinación del concepto «rareza» puede ser difícil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas sin son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana (p. ej., la creencia de un sujeto de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). Por el contrario, las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida real (p. ej., ser seguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por el cónyuge o amante).

La actividad psicosocial es variable. Algunos sujetos parecen estar relativamente conservados en sus papeles interpersonal y laboral. En otros, el deterioro es importante e incluye una actividad laboral escasa o nula y aislamiento social. Cuando hay una actividad psicosocial pobre en el trastorno delirante, ésta deriva directamente de las mismas creencias delirantes. Por ejemplo, un sujeto que está convencido de que va a ser asesinado por «un mañoso» puede dejar su trabajo y negarse a salir de casa salvo por la noche, y sólo si va disfrazado. Este comportamiento es un intento comprensible de evitar ser identificado y ejecutado por sus presuntos asesinos. En cambio, el empobrecimiento de la actividad social en la esquizofrenia puede ser debido tanto a los síntomas positivos como a los negativos (especialmente a la abulia). Asimismo, una característica habitual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es más fácil que esté deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.

Subtipos

El tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine:

Tipo erotomaníaco.
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado y a una unión espiritual, más que a la atracción sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae esta convicción ocupa un status más elevado (p. ej., una persona famosa o un superior en el trabajo), pero puede ser un completo extraño. Son habituales los intentos por contactar con el objeto de la idea delirante (mediante llamadas telefónicas, cartas, regalos, visitas e incluso vigilándole y acechándole), aunque, a veces, la idea delirante se mantiene en secreto. La mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población clínicas son mujeres, y la mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población forenses son varones. Algunos sujetos con este subtipo, especialmente varones, se ven envueltos en problemas legales a causa de sus intentos por conseguir el objeto de su idea delirante o de sus intentos por «rescatarle» de algún peligro imaginario.

Tipo de grandiosidad.
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la convicción de tener algún extraordinario (aunque no reconocido) talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, el sujeto puede tener la idea delirante de mantener una relación especial con alguien importante (p. ej., un consejero del Presidente) o de ser una persona importante (en cuyo caso la persona real puede ser vista como un impostor). Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso (p. ej., la persona cree que ha recibido un mensaje especial de una divinidad).

Tipo celotípico.
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas «pruebas» (p. ej., ropas desarregladas o manchas en las sábanas), que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. El sujeto con esta idea delirante suele discutir con el cónyuge o amante e intenta intervenir en la infidelidad imaginada (p. ej., coartando la libertad de movimientos del cónyuge, siguiéndole en secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo al cónyuge).

Tipo persecutorio.
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de un sistema delirante. Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una acción legal («paranoia querulante»), y la persona afectada puede enzarzarse en repetidos intentos por obtener una satisfacción apelando a los tribunales y otras instituciones gubernamentales. Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están haciendo daño.

Tipo somático.
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas delirantes somáticas pueden presentarse de diversas formas. Las más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (p. ej., el intestino grueso) que no funcionan.

Tipo mixto.
Este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.

Tipo no especificado.
Este subtipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos (p. ej., ideas autorreferenciales sin un componente importante de persecución o grandeza).

Síntomas y trastornos asociados

Se pueden producir problemas sociales, conyugales o laborales como consecuencia de las ideas delirantes del trastorno delirante. En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorreferenciales (p. ej., que acontecimientos casuales tienen un significado especial). Sus interpretaciones de estos acontecimientos acostumbran a ser consistentes con el contenido de las creencias delirantes. Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado de ánimo irritable o disfórico, que normalmente puede interpretarse como una reacción a sus creencias delirantes. Puede haber accesos de ira o comportamiento violento, en especial en los tipos persecutorio y celotípico. El sujeto puede enzarzarse en comportamientos litigantes, que algunas veces conducen al envío de cientos de cartas de protesta al gobierno y a los funcionarios judiciales, y a muchas comparecencias en los tribunales. Pueden producirse problemas legales en los tipos erotomaníaco y celotípico de trastorno delirante.

Los sujetos con trastorno delirante del tipo somático pueden verse sometidos a pruebas y exploraciones médicas innecesarias. Los déficit auditivos, los estresores psicosociales graves (p. ej., la inmigración) y el status socioeconómico bajo pueden predisponer al desarrollo del trastorno delirante. Probablemente los episodios depresivos mayores se presentan con mayor frecuencia en los sujetos con trastorno delirante que en la población general. Por lo normal la depresión es relativamente leve y empieza tras el inicio de las creencias delirantes francas. El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismórfico y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo
Al evaluar la posible presencia de un trastorno delirante debe tenerse en cuenta la historia cultural y religiosa del sujeto. Algunas culturas tienen creencias ampliamente difundidas y culturalmente aceptadas que pueden ser consideradas delirantes en otros contextos culturales. El contenido de las ideas delirantes también varía en diferentes culturas y subculturas. Probablemente el trastorno delirante celotípico es más frecuente en varones que en mujeres, pero no parece haber diferencias genéricas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de trastorno delirante sólo se establece cuando la idea delirante no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a enfermedad médica pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Por ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples (p. ej., «alguien entra en mi habitación por las noches y roba mi ropa») en la fase inicial de una demencia tipo Alzheimer serían diagnosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas delirantes. Un trastorno psicótico inducido por sustancias, especialmente el debido a estimulantes como las anfetaminas o la cocaína, puede ser transversalmente idéntico en su sintomatología al trastorno delirante, pero, en general, se diferencia por la relación cronológica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisión de las creencias delirantes.

El trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los demás síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones auditivas o visuales acusadas, ideas delirantes extrañas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos). Comparado con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral y social.

Puede resultar difícil distinguir los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del trastorno delirante, porque los síntomas psicóticos asociados a los trastornos del estado de ánimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no extrañas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva asociados síntomas afectivos. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los síntomas afectivos. Debe realizarse el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Si bien los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente son leves, remiten en tanto que persisten los síntomas delirantes y no son tributarios de un diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo. A veces, síntomas afectivos que cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo están superpuestos a la alteración delirante. El trastorno delirante sólo puede diagnosticarse si la duración total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante (p. ej., el equivalente delirante del trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.

Los sujetos con un trastorno psicótico compartido pueden presentar síntomas parecidos a los que se observan en el trastorno delirante, pero la alteración tiene una etiología y un curso característicos. En el trastorno psicótico compartido las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, son formalmente idénticas a las de esa otra persona y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante por el hecho de que los síntomas delirantes duran menos de 1 mes. Puede hacerse un diagnóstico de trastorno psicótico no especificado si no se dispone de información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos o para determinar si los síntomas presentes son provocados por alguna sustancia o son la consecuencia de alguna enfermedad médica.

Puede resultar difícil diferenciar la hipocondría (especialmente con poca conciencia de enfermedad) del trastorno delirante. En la hipocondría, el temor o la preocupación de tener una enfermedad grave se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede contemplar la posibilidad de no tener la enfermedad temida). El trastorno dismórfico implica una preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico. Muchos sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que la visión que tienen de su aspecto está distorsionada. Sin embargo, una proporción significativa de los sujetos cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno dismórfico sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, puede diagnosticarse tanto un trastorno dismórfico como un trastorno delirante, tipo somático. A veces es difícil establecer los límites entre el trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con poca conciencia de enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo para reconocer que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irrazonables se da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos y la obsesión puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de alguien por el hecho de haberlo deseado). Si las obsesiones evolucionan hacia creencias delirantes persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clínico, puede ser adecuado realizar un diagnóstico adicional de trastorno delirante.

En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el trastorno delirante, no hay creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con un trastorno delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».